各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为做好新型冠状病毒肺炎患者治愈出院后的跟踪随访工作，实现全流程管理，更好地促进患者恢复健康，现就有关事项通知如下：
一、切实强化责任，加强部门协作
收治新型冠状病毒肺炎定点医院、康复医疗机构、疾病预防控制等专业公共卫生机构、基层医疗机构要密切配合，加强信息沟通，按职责分工共同做好新型冠状病毒肺炎患者解除隔离和治愈出院后的跟踪随访工作。定点医院、康复医疗机构和基层医疗机构要指定专人负责患者出院后的跟踪随访、康复和健康管理。疾病预防控制等专业公共卫生机构根据随访工作和健康管理需要提供技术支持。
二、细化跟踪随访工作流程
各定点医院要严格执行我委新型冠状病毒肺炎诊疗方案中关于解除隔离和出院的标准，综合临床症状、体征、实验室检查与影像学结果，组织专家综合评估，明确后续跟踪随访事项，建立专门的随访登记制度、手册和出院告知书。定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗机构，同时要给出院患者开具康复指导处方，指导其赴相关医疗机构开展康复。康复医疗机构要为重型、危重型出院患者提供肺功能损害评估，根据肺功能损害程度制定合理呼吸康复计划并予以康复治疗。基层医疗机构在收到出院患者信息后，要及时对出院患者开展健康指导和健康状况监测，发生异常情况及时向定点医院报告，根据需要为轻型、普通型出院患者提供社区康复服务或居家康复指导。
三、科学有序落实跟踪随访措施
各定点医院要做好出院患者的复诊安排，在患者出院时为其安排好出院2-4周后的复诊计划，并预约好第一次复诊时间。复诊时重点复查血常规、生化、氧饱和度，必要时复查新冠病毒病原学检测。有肺炎的患者，复查胸部CT影像学检查，了解肺部炎症吸收情况。基层医疗机构要加强对出院患者的健康管理，及时了解患者体温、呼吸道症状，重点加强对老年人和患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病的出院患者的监测。一旦发现发热、咽痛、胸闷等不适症状，指导患者尽快到设有发热门诊的上级医院就医。
四、充分运用信息手段开展随访
各地要依托区域全民健康信息平台，努力做到居民健康档案、电子病历、出院随访档案等信息共享和业务协同，实现新型冠状病毒肺炎患者临床诊治与健康管理的全闭环。指导社区家庭医生和乡村医生通过家庭医生签约APP、有线电视网络、电话、微信、智能语音提醒等多种手段与辖区内管理的出院患者开展信息互动。
五、加强出院患者健康指导
各定点医院要指导出院患者做好自我健康管理，引导出院患者主动、及时向居住地居委会、基层医疗机构报告个人信息和健康状况。患者出院后，应当继续进行自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，并减少与家人的密切接触，分餐饮食，做好手卫生，减少外出活动。
国家卫生健康委办公厅
2020年2月17日
